Tendinopatía degenerativa crónica (tendinosis o tendinitis) en personas mayores: Causas, síntomas y tratamiento

Las tendinopatías más frecuentes (también conocidas como tendinosis o tendinitis) en personas mayores afectan al hombro (tendinopatía degenerativa del manguito de los rotadores) y la cadera (tendinopatía glútea o síndrome doloroso del trocánter mayor). Este artículo se centra en su cuadro clínico (signos y síntomas), causas, fisiopatología y tratamiento o estrategias de manejo.

→ ¿Qué es una tendinopatía? Definición

La tendinopatía es un trastorno musculoesquelético que se caracteriza por:

  • Dolor en el tendón durante una actividad.
  • Hinchazón del tendón.
  • Sensibilidad localizada a la palpación en el tendón.
  • Pérdida de la función.

→ Tendinitis, tendinopatia, tendinosis…: Controversias

Con frecuencia se utilizan diferentes términos médicos para definir este trastorno, como tendinitis y tendinosis.

Esta ambigüedad refleja la controversia que rodea la patogénesis de la tendinopatía.

→ ¿Por qué se denominó tendinitis?

Tradicionalmente se suponía que la lesión del tendón puede ser el resultado de cargas mecánicas repetitivas y respuestas inflamatorias posteriores. De ahí el término “tendinitis”.

Sin embargo, en los hallazgos histopatológicos no se han podido encontrar consistentemente células inflamatorias “clásicas”.

→ ¿Por qué se denominó tendinosis? ¿Cuál es la diferencia entre tendinitis y tendinosis?

En cambio, la investigación con microscopía óptica de muestras de tendones patológicos mostró:

  • Degeneración del colágeno.
  • Aumento de la sustancia fundamental mucoide.
  • Y aumento de tenocitos con diferenciación miofibroblástica (células de reparación de los tendones).

Por esta razón, “tendinosis” se convirtió en el término preferido frente a “tendinitis”, para evitar dar a entender que existe inflamación.

→ Tendinopatía: Una definición más ajustada

Sin embargo, las técnicas moleculares modernas han demostrado claramente la mayor presencia de macrófagos y mastocitos en los tejidos tendinopáticos. Por lo tanto, la existencia de una inflamación crónica de bajo grado parece ser parte de la patogénesis.

Por todas las razones mencionadas anteriormente, los expertos en tendones recomiendan el uso de “tendinopatía”, (en lugar de tendinitis o tendinosis), puesto que es un término que no implica la presencia de un proceso patológico o bioquímico particular.

→ Epidemiología

Las tendinopatías degenerativas crónicas más comunes en los ancianos afectan al hombro y a la cadera.

→ Hombro: Tendinopatía del manguito de los rotadores

  • Involucra dos tendones del manguito rotador del hombro (subescapular y supraespinoso).
  • Su prevalencia en la población de edad avanzada oscila entre el 5% y el 7%.

→ Cadera: Tendinopatía de los tendones glúteos

  • Un estudio reciente que investigó las tendinopatías en Holanda concluyó que la tendinopatía glútea es la más frecuente de las extremidades inferiores.
  • Su prevalencia anual es de 4,22 por cada 1000 personas.
  • Su incidencia anual es de 3,29 por cada 1000 personas.

→ Tendinopatía en ancianos: Presentación clínica (signos y síntomas)

→ Tendinopatía del hombro degenerativa: Dolor de hombro en ancianos

Las características clínicas centrales de la tendinopatía degenerativa del manguito rotador incluyen:

  • La vejez.
  • Dolor focal nocturno.
  • Debilidad de los músculos del hombro.
  • Restricción del movimiento.

El dolor del hombro generalmente se irradia hacia el deltoides y la parte media de la parte superior del brazo.

En la mitad de las roturas del manguito de los rotadores confirmadas radiológicamente se produce debilidad, restricción de movimiento, o ambas, especialmente en la rotación externa activa.

→ Diagnóstico diferencial

Los dos trastornos principales con los que se debe hacer un diagnóstico diferencial incluyen:

  • El hombro congelado.
  • La tendinopatía calcificada.

→ Hombro congelado

Las pruebas de movimiento ayudan a distinguir la tendinopatía degenerativa del manguito rotador del hombro congelado (capsulitis adhesiva).

El hombro congelado es una condición idiopática (de causa desconocida) y autolimitada en la que el movimiento del hombro se restringe tanto en rotación externa activa como pasiva.

→ Tendinopatía calcificada

La tendinopatía calcificada es otro diagnóstico diferencial importante y autolimitado para pacientes que presentan dolor de hombro, especialmente en pacientes de mediana edad.

Es una condición en la que se desarrollan depósitos de calcio en los siguientes tendones:

  • Supraespinoso (80% de los casos).
  • Infraespinoso (15% de los casos).
  • Subescapular (5% de los casos).

La tendinopatía calcificada se puede diagnosticar mediante imágenes de depósitos de calcio y puede responder de manera diferente a los tratamientos en comparación con las tendinopatías degenerativas.

→ Tendinopatía de cadera

Las características clínicas centrales de la tendinopatía glútea incluyen:

  • La vejez.
  • Dolor.
  • Sexo femenino.
  • Ciertas comorbilidades, como:
    • El dolor generado en la articulación de la espalda y la cadera.
    • Sobrepeso / obesidad.
    • Función deficiente de la cadera abductora.
    • Parámetros alterados de la marcha.
    • Angustia psicológica.

Al igual que la tendinopatía del hombro, el dolor leve (con o sin restricción de movimiento) es característico de la tendinopatía glútea.

Este dolor se presenta en la parte lateral de la cadera y se agrava en las siguientes situaciones:

  • Actividades que soportan peso, como caminar.
  • Acostarse de lado sobre la cadera afectada.

→ Tendinopatías: Causas

A pesar del progreso logrado en las últimas décadas, todavía existe una gran incertidumbre sobre los factores que causan las tendinopatías y controlan su progresión.

Un concepto ampliamente aceptado para explicar el origen y el desarrollo de la tendinopatía es la generación de cargas de tensión excesivas dentro del tendón a lo largo del tiempo.

Si se produce un rápido aumento en la magnitud, duración o frecuencia de la carga, la resistencia a la tracción podría excederse localmente y causar una microlesión.

Los mecanismos subyacentes a la progresión de esta microlesión no están establecidos actualmente, pero se ha planteado la hipótesis de que la sobrecarga repetitiva del tendón puede abrumar la capacidad de cicatrización del tejido y causar una lesión más grave. Este concepto identifica que la carga de tensión excesiva es el factor clave en el origen y desarrollo de la tendinopatía.

Sin embargo, otros hallazgos indican que hay más factores en la etiología y fisiopatología de la tendinopatía que solo una carga de tensión excesiva.

Por ejemplo, se ha demostrado en estudios recientes in vivo que los tendones humanos pueden sufrir desplazamientos no uniformes durante la aplicación de fuerza pasiva o activa, con capas de tejido más profundas que se deforman más que las superficiales.

Por lo tanto, no solo el esfuerzo de tensión excesivo, sino también el estrés de compresión excesivo, así como la “protección contra el estrés” (es decir, la falta de un estrés local adecuado que produzca una subestimulación de las células del tendón), podría conducir al debilitamiento y la degeneración de la tensión con el tiempo.

→ Tendinopatía de cadera: Causas

Para el síndrome doloroso del trocánter mayor, el papel de la compresión parece ser claro: los tendones glúteo medio y mínimo se comprimen contra el trocánter mayor en posiciones de aducción de cadera.

→ Tendinopatía de hombro: Causas

Del mismo modo, las fibras profundas del tendón supraespinoso están expuestas a altas cargas de compresión contra la inserción humeral.

Los altos niveles de compresión del tendón y la hipoxia tisular asociada estimulan la metaplasia fibrocartilaginosa de los tenocitos que se diferencian en células similares a los condrocitos hipertróficos para producir depósitos de calcio (predominantemente hidroxiapatita).

La secuela clínica es una condición conocida como tendinopatía calcificada.

→ Factores relacionados con el envejecimiento

Los efectos negativos del exceso o la falta de estrés local adecuado en el tendón también pueden amplificarse por factores sistémicos, como las alteraciones metabólicas relacionadas con el envejecimiento. Estas incluyen:

  • La obesidad o sobrepeso.
  • La diabetes tipo 2.

Por lo tanto, las tendinopatías en personas mayores podrían verse como el resultado de un proceso degenerativo respaldado por factores locales y sistémicos.

→ Tendinopatías: Tratamiento

Los mejores enfoques para el manejo clínico del manguito de los rotadores y las tendinopatías glúteas aún no se han dilucidado.

El primer paso para enfocar el tratamiento de la tendinopatía consiste en un análisis cuidadoso del historial médico y los síntomas.

Las terapias estudiadas para el tratamiento de la tendinopatía en la literatura médica incluyen:

  • Ejercicio físico y corrección de la postura.
  • Inyecciones locales de corticosteroides.
  • Inyecciones de plasma rico en plaquetas.
  • Tratamiento de ondas de presión radial.
  • Terapia de ondas de choque focalizadas.
  • Aplicación tópica de nitrato de glicerilo.

→ Ejercicio físico y corrección de la postura

La terapia de posicionamiento y ejercicio parece ser efectiva tanto en la tendinopatía del hombro como de cadera.

Un programa de educación y ejercicio dirigido por un fisioterapeuta es el que mejores resultados ha mostrado a medio y largo plazo en personas con tendinopatía glútea. Por lo tanto, debe considerarse como el tratamiento de primera línea en las tendinopatías de cadera en adultos mayores.

Incluye dos enfoques:

  • Reducción del uso excesivo del tendón, que puede gestionarse minimizando las cargas y mejorando la biomecánica.
  • Reducción de la compresión del tendón, que debe evaluarse cuidadosamente en posicionamiento estático y dinámico.

En el síndrome doloroso del trocánter mayor (cadera), probablemente sea útil aconsejar a los pacientes que eviten las posiciones aducidas en la cadera, como pararse de pie cargando el peso sobre una cadera o con las piernas cruzadas.

Del mismo modo, los pacientes con tendinopatía del manguito rotador (hombro) deben evitar posiciones de trabajo sostenidas en las que el hombro no esté soportado en la abducción.

→ Pauta o programa de ejercicios para la tendinopatía

  • Los ejercicios comúnmente comienzan con contracciones isométricas porque son fáciles de realizar, bien tolerados y pueden tener beneficios analgésicos (para calmar el dolor).
  • Una vez que el dolor es más tolerable, un programa de ejercicio rehabilitador con una carga de tracción temprana y progresiva puede mejorar la arquitectura y la función del tendón.
    • El aumento de la carga mejora la capacidad de carga.
    • Los ejercicios de baja velocidad y alta resistencia a la carga benefician la estructura del tendón.
  • Los ejercicios excéntricos proporcionan tensión adicional que transmite fuerzas más altas a través de la articulación.
  • A medida que los síntomas continúan mejorando, se pueden agregar progresivamente más ejercicios funcionales, como saltar, correr y lanzar.

→ Inyecciones locales de corticosteroides

La inyección peritendinosa de corticosteroides proporciona un alivio moderado del dolor tanto para la tendinopatía glútea como para la tendinopatía degenerativa del manguito rotador.

No obstante, su efecto solo se mantiene durante un tiempo corto (menos de 4 semanas).

→ Inyecciones de plasma rico en plaquetas

Evidencias preliminares recientes sugieren que las inyecciones de plasma rico en plaquetas también pueden beneficiar clínicamente a las personas mayores con tendinopatía glútea (de cadera).

→ Tratamiento con ondas de presión radial

Estudios preliminares sugieren que la terapia con ondas de presión radial tiene un efecto inferior a corto plazo (1 mes) que la inyección de corticosteroides en personas con tendinopatía glútea (de cadera).

Asimismo, existe evidencia consistente de que el tratamiento de ondas de presión radial reducen el dolor y mejoran la función del hombro cuando existe una tendinopatía degenerativa en personas con tendinopatía del manguito rotador.

→ Terapia de ondas de choque focalizadas

La terapia de ondas de choque focalizadas parece efectiva para reducir el dolor lateral de la cadera, tanto en el seguimiento a corto plazo (2 meses) como a medio plazo (6 meses).

Dado que la inserción del tendón glúteo en el trocánter mayor tiene una profundidad variable en la superficie de la piel, especialmente en pacientes femeninas que presentan una distribución de grasa ginoidea (grasa ubicada en los muslos y glúteos), generalmente se supone que la terapia de ondas de choque focalizadas es más efectiva en comparación con la onda de presión radial tratamiento. Sin embargo, ningún estudio previo ha comparado estas dos modalidades en el manejo de la tendinopatía glútea.

En adultos mayores con tendinopatía degenerativa del manguito rotador, hay evidencias consistentes de que tanto la terapia de ondas de choque focalizadas mejoran la función del hombro.

Las terapias de ondas de choque extracorpóreas parecen ser menos efectivas para la tendinopatía calcificada del manguito de los rotadores, mientras que el tratamiento de irrigación percutánea guiado por ultrasonido, también conocido como lavado guiado por ultrasonido, parece ser más efectivo que terapias físicas o inyecciones de corticosteroides.

→ Aplicación tópica de trinitrato de glicerilo

Los estudios científicos sugieren que el óxido nítrico, un radical libre producido por diferentes enzimas, mejora la síntesis de nuevos tejidos a través de varios procesos.

Un ensayo aleatorizado controlado con placebo mostró una mejoría significativa en el dolor y la función del hombro provocados por la tendinopatía a las 12 y 24 semanas de aplicación tópica de trinitrato de glicerilo (1,25 mg / 24 h) en comparación con el placebo.

No hay estudios disponibles sobre el efecto del trinitrato de glicerilo en el síndrome doloroso del trocánter mayor.

→ REFERENCIAS


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